中國文化大學學生心理狀態評估表
一、使用說明：
此份評估表目的是讓填表人能即時初步評估學生心理狀態，有助於系統間之聯繫。
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評估日期 |
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填表人 |
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填表人聯繫方式 |
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學生系級 |
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學生姓名 |
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學生學號 |
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二、學生心理狀況評估分界點：
A 級個案—符合33～38項其中3項則為A級學生，即評估學生有立即生命危險，抑或危及他人生命之行動，需立即建立防護網保護學生之生命。
B 級個案—符合1～32項其中13項以上(含13項)則為B級學生，即評估學生無立即生命之危險，但需持續會談，視情況召開個案研討會或與其系統聯繫。
C 級個案—符合1～32項其中9-12項(含12項)則為C級學生，即評估學生無立即生命危險，仍須持續會談。
一般個案—符合1～32項其中8項以下(含8項)則為一般個案學生，評估學生為一 般性個案，短期諮商即可。
中國文化大學學生心理狀態評估表
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內容描述 |
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背景資料 |
□1.過去(半年以前)曾經有精神科就醫、諮商等紀錄（□就醫□ 諮商） |
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□2.過去曾有自傷、自殺等記錄（自傷 自殺） |
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□3.目前家人、同學或朋友等人際支持系統非常薄弱或不良 |
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□4.目前經濟狀況困難 |
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□5.半年內曾有重大事件 請註明： ex:分手、被二一、車禍… |
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□6.過往曾有創傷經驗 請註明： ex:受虐、性侵、被欺負 |
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情緒 |
□7.經常想哭或經常哭泣 |
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□8.與人相處感到困難或不自在 |
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□9.容易感到緊張、焦慮或擔心 |
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□10.容易自責、自信心低落 |
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□11.對未來感到無望 |
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□12.感到無助、不知怎麼辦才好 |
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□13.容易發怒 |
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認知 |
□14.注意力不集中、容易恍神 |
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□15.記憶力減退 |
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□16.思考緩慢 |
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□17.容易感到他人對自己是有敵意的 |
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□18.近兩週有自我傷害的意念 |
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生理 |
□19.失眠或嗜睡 （£失眠 £嗜睡） |
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□20.體重減輕或增加（£減輕 £增加） |
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□21.容易感到疲勞 |
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□22.經常頭痛 |
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□23.過度進食或節食（£進食 £節食） |
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□24.活動力降低，參與活動時喪失樂趣或興趣 |
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課業及行為 |
□25.缺曠課過多，有被扣考的危險 |
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□26.害怕上學或想要休學 |
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□27.不及格的學分數佔總學分數1/2以上 |
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□28.經常生病或感到身體不舒服 |
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□29.經常發生意外事故ex:容易碰撞、跌倒 |
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□30.容易出現攻擊他人的想法或行為 |
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□31.連續一週無力離開家門外出 |
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□32.過去兩週內出現過自傷行為 |
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自傷或傷人 |
□33.有具體自殺計畫，已備妥自殺工具 |
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□34.過去2週內已出現過自殺行為 |
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□35.有攻擊或傷害他人的具體計畫，且付諸行動的可能性很高。 |
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□36.已經想好遺言或是寫好遺書 |
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□37.將心愛的東西送人或是做了處理 |
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□38.說明自己若過世之後，要如何處理喪事 |